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降压药市场调查问卷
1、您的性别是A、男B、女
您的年龄是（填写数字即可）3、您所在的城市为A、一线城市B、二线城市C、三四线城市
4、您体检的频率为A、1个季度1次B、半年1次C、1年1次D、2年1次E、其他_______（请说明）
5、请问您是否被确诊为高血压A、是B、否
6、请问您是否选择高血压药物治疗A、是B、否
7、请问您选择不使用高血压药物的原因是A.经济因素B.交通原因C.病情较轻，不需要使用D.其他_________（请说明）
8、请问您通过什么方式控制高血压?A、合理膳食B、增加运动C、戒烟限酒D、减轻压力E、其他_________（请说明）
8、请问您是否有下列的生活习惯A、吸烟B、喝酒C、饮食重油重盐D、不常运动E、经常熬夜F、无以上生活习惯
9、您有参与医保吗A.有B.没有
10、请问您每月需要花费
元治疗高血压?
11、您认为高血压治疗费用是否对您造成了严重的生活负担?A、是B、否
12、请问您在治疗高血压过程中，同时使用了几种药物?A、1种B、2种C、3种D、4种及以上
13、请问您是否属于轻度高血压患者，即SBP在-mmHg，DBP在90-99mmHg?A、是B、两个指标均超标C、一个指标未超标、一个指标已超标D.一个指标未超标、一个指标未达标E、不清楚
14、请问您服用的药物是
15、请问您认为目前该药是否能起到降压效果?A、是B、否
16、请问您知晓治疗高血压的二联方案吗?A、非常熟悉，并用二联方案治疗B、听说过，但未使用C.不知道
17、请问以下降压药，您了解过那些?A、缬沙坦B、缬沙坦氨氯地平C、氯沙坦D、厄贝沙坦E、氨氯地平F、硝苯地平G、利尿剂H、比索洛尔I、美洛托尔J、其他________（请说明）
18、请问以下降压药，您尝试过哪些?A、缬沙坦B、缬沙坦氨氯地平C、氯沙坦D、厄贝沙坦E、氨氯地平F、硝苯地平G、利尿剂H、比索洛尔I、美洛托尔J、其他________（请说明）
19、请问您目前使用哪2种降压药?A、缬沙坦B、缬沙坦氨氯地平C、氯沙坦D、厄贝沙坦E、氨氯地平F、硝苯地平G、利尿剂H、比索洛尔I、美洛托尔J、其他__________（请说明）
20、请问您使用疗程最长的降压药是哪个?A、缬沙坦B、缬沙坦氨氯地平C、氯沙坦D、厄贝沙坦E、氨氯地平F、硝苯地平G、利尿剂H、比索洛尔I、美洛托尔J、其他__________（请说明）
21、请问您选择当前用药组合的原因是什么?A、医生建议B、适用于自身当前的症状C、副作用较小D、价格较为低廉E、药品厂商值得信赖F、其他___________（请说明）
22、请问您拒绝其他用药组合的原因是什么?A、医生不建议B、对自身症状的疗效较差C、副作用较多D、价格昂贵E、不信任药品厂商F、部分药品难以取得G、其他_________（请说明）
23、请问您对当前选用的用药组合满意吗?A、满意B、不满意
24、请问您是因为什么原因对其不满意?A、疗效不好B、副作用大C、价格高D、用药麻烦E、其他_________（请说明）
25、请问您有尝试其他用药组合的打算吗?A、打算B、不打算
26、请问您打算尝试的药品是哪些?A、缬沙坦B、缬沙坦氨氯地平C、氯沙坦D、厄贝沙坦E、氨氯地平F、硝苯地平G、利尿剂H、比索洛尔I、美洛托尔J、其他___________（请说明）
27、请问您打算尝试其他用药组合的原因是什么?A、医生建议B、当前采用的用药组合疗效不及预期C、自身的经济能力难以维持当前的用药组合D、愿意支付更昂贵的费用尝试疗效更好的组合E、其他用药组合的副作用较小F、疗效更好的组合存在药物即将纳入医保或集中采购，方案费用将有所下降G、其他___________（请说明）
28、请问其他用药组合的费用下降会改变您现在的选择吗?A、会B、不会
29、若其他用药组合存在疗效更好、副作用更小，但是价格也更昂贵的新药面市，会改变您现在的选择吗?A、会B、不会
30、请问您知晓治疗高血压的三联方案吗?A、非常熟悉，并用三联方案治疗B、听说过，但未使用C.不知道
31、请问以下降压药，您了解过那些?A、缬沙坦B、缬沙坦氨氯地平C、氯沙坦D、厄贝沙坦E、氨氯地平F、硝苯地平G、利尿剂H、比索洛尔I、美洛托尔J、其他________（请说明）
32、请问以下降压药，您尝试过哪些?A、缬沙坦B、缬沙坦氨氯地平C、氯沙坦D、厄贝沙坦E、氨氯地平F、硝苯地平G、利尿剂H、比索洛尔I、美洛托尔J、其他________（请说明）
33、请问您目前使用哪3种降压药?A、缬沙坦B、缬沙坦氨氯地平C、氯沙坦D、厄贝沙坦E、氨氯地平F、硝苯地平G、利尿剂H、比索洛尔I、美洛托尔J、其他__________（请说明）
34、请问您使用疗程最长的降压药是哪个?A、缬沙坦B、缬沙坦氨氯地平C、氯沙坦D、厄贝沙坦E、氨氯地平F、硝苯地平G、利尿剂H、比索洛尔I、美洛托尔J、其他__________（请说明）
35、请问您选择当前用药组合的原因是什么?A、医生建议B、适用于自身当前的症状C、副作用较小D、价格较为低廉E、药品厂商值得信赖F、其他___________（请说明）
36、请问您拒绝其他用药组合的原因是什么?A、医生不建议B、对自身症状的疗效较差C、副作用较多D、价格昂贵E、不信任药品厂商F、部分药品难以取得G、其他_________（请说明）
37、请问您对当前选用的用药组合满意吗?A、满意B、不满意
38、请问您是因为什么原因对其不满意?A、疗效不好B、副作用大C、价格高D、用药麻烦E、其他_________（请说明）
39、请问您有尝试其他用药组合的打算吗?A、打算B、不打算
40、请问您打算尝试的药品是哪些?A、缬沙坦B、缬沙坦氨氯地平C、氯沙坦D、厄贝沙坦E、氨氯地平F、硝苯地平G、利尿剂H、比索洛尔I、美洛托尔J、其他___________（请说明）
41、请问您打算尝试其他用药组合的原因是什么?A、医生建议B、当前采用的用药组合疗效不及预期C、自身的经济能力难以维持当前的用药组合D、愿意支付更昂贵的费用尝试疗效更好的组合E、其他用药组合的副作用较小F、疗效更好的组合存在药物即将纳入医保或集中采购，方案费用将有所下降G、其他___________（请说明）
42、请问其他用药组合的费用下降会改变您现在的选择吗?A、会B、不会
43、若其他用药组合存在疗效更好、副作用更小，但是价格也更昂贵的新药面市，会改变您现在的选择吗?A、会B、不会
44、请问您是否有高血压并发症?A、是B、否
45、请问您患有哪种高血压并发症?A、糖尿病B、冠心病C、高血脂症D、肾衰E、眼底视网膜病变F、其他__________（请说明）
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